>
KINDERDROOM AANMELDEN

Gegevens wenskind

Naam
Geboortedatum
Geslacht
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiele telefoon ouders
E-mailadres ouders
Nationaliteit
Gesproken taal
Eventueel verblijfadres
Ouders op de hoogte van de aanmelding
Gezinssamenstelling (namen en leeftijden)
Aard van de ziekte
Naam behandelend arts
Aanhef
Specialisme arts
Telefoonnummer arts
Naam ziekenhuis
Adres ziekenhuis
Telefoonnummer ziekenhuis
Bijzonderheden

 

Uw gegevens

Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiele telefoon
E-mail adres
Wat is uw relatie tot het wenskind?

Na het mailen krijgt u een bevestiging en kunt u terugkeren naar het formulier om deze te printen voor uw eigen administratie.
Geadviseerd wordt om daarna het formulier te wissen.